Zdravstvena dokumentacija igra ključno vlogo pri zagotavljanju kakovostne zdravstvene oskrbe. Nenehno pomanjkanje časa je krivo, da je dokumentiranje pogosto obravnavano kot nujno zlo in potrata dragocenega časa v zdravstveni negi. Zaradi tega v zdravstvenih ustanovah še vedno prihaja do podvajanja ali izgube dokumentacije. To je še pogosteje, če je dokumentacija shranjena v papirni obliki in ne v elektronski.
Na srečo lahko s pomočjo naprednih tehnologij uvedete številne izboljšave na področje dokumentiranja v zdravstvu. Poglejmo, katere in kako lahko pomagajo tudi vam!
Kaj je dokumentiranje v zdravstvu?
Zdravstvena dokumentacija je pregleden popis izvedene in načrtovane zdravstvene nege pacientov s strani kvalificiranih medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev. Vsebuje informacije, ki sledijo posameznim korakom zdravstvene nege in so del mednarodno sprejetega procesa. Ta je sestavljen iz petih korakov:
- Ocenjevanje
- Negovalna diagnoza
- Načrtovanje
- Izvajanje
- Vrednotenje
Kaj zajema proces zdravstvenega dokumentiranja?
Dokumentacija v zdravstveni negi je v največji meri sestavljena iz bolnikove anamneze, ki je popisana v sprejemnem listu. Naslednji korak je ocena, nato pa načrt zdravstvene nege in poročilo o napredku. Poglejmo si korake malo podrobneje.
#1 Sprejem
Sprejemni list je temeljni popis v zdravstveni dokumentaciji. Navaja pacientov status, razloge za sprejem in začetna navodila za pacientovo oskrbo. Ob sprejemu pacienta v zdravstveno ustanovo ga izpolnijo medicinske sestre. Vsebuje osnovne podatke za nadaljnjo oceno — od pacientovega rojstnega datuma do njegove družinske zdravstvene zgodovine.
# 2 Ocena
Ocena beleži postopek, kako je bila izdana pacientova anemneza, z njo povezane dejavnike in rezultat anemneze. Med tem postopkom medicinske sestre zbirajo, preverjajo, analizirajo in komunicirajo informacije o bolnikovi zdravstveni oskrbi. Ocena je temelj vseh nadaljnjih faz negovalnega procesa.
#3 Načrt zdravstvene oskrbe
Načrt zdravstvene oskrbe je klinični dokument, ki beleži proces zdravstvene oskrbe. Dokument na podlagi svojih nalog ustvarijo medicinske sestre in služi kot načrt za nadaljnjo oskrbo pacienta.
# 5 Poročilo o napredku
Poročilo o napredku vsebuje aktivnosti in opažanja v procesu zdravstvene nege. Njegov namen je spremljanje in nadzor poteka zdravstvene nege.
Zakaj je zdravstvena dokumentacija pomembna?
Zdravstvena dokumentacija pacienta vsebuje natančen pregled kakovosti opravljenih zdravstvenih storitev. Natančna in učinkovita dokumentacija zagotavlja kakovost oskrbe, prihrani čas in preprečuje podvajanje ali napake pri zdravstveni negi.
Zdravstvena dokumentacija je pomembna iz več razlogov.
- Igra ključno vlogo v komunikacijskem toku med vsemi interdisciplinarnimi skupinami, ki so vpletene v zdravstveno nego pacienta.
- Pomembna je tudi iz pravnega vidika, saj je edini popis poteka zdravljenja in služi kot dokazno gradivo v primeru tožb in zlorab.
- Ima izobraževalno vrednost, saj beleži diagnozo bolnika, morebitni napredek bolezni, diagnostične ugotovitve in spremembe v vedenju bolnika.
- Ponuja vpogled v finančno načrtovanje in stroške zdravstvene oskrbe.
- Pomaga pri procesu načrtovanja pacientove oskrbe.
- Izboljša kakovost zdravstvene nege ter preprečuje napake in podvajanje.
Dokumentacija v zdravstveni negi mora biti natančna, organizirana, celostna, aktualna in mora temeljiti na dejstvih.
Kaj je podvajanje informacij v zdravstveni dokumentaciji?
Podvojene zdravstvene kartoteke poimenujejo primere, ko enemu pacientu pripadata dve ali več zdravstvenih datotek znotraj iste ustanove. Drug primer napake so datoteke, kjer so informacije o zdravstveni negi pacienta po pomoti prepisane s podatki drugega pacienta.
Glavni razlogi za podvajanje in napake v zdravstveni dokumentaciji so:
- Napake pri vnosu podatkov,
- ime pacienta obstaja v več različicah,
- pomanjkanje ustreznega prenosa podatkov med različnimi sistemi, ki jih uporablja zdravstvena ustanova,
- prenos dokumentacije iz papirne v elektronsko obliko.
Podvojena zdravstvena dokumentacija in nepravilnosti v zdravstveni dokumentaciji lahko vodijo do napak v postopku zdravljenja in zato predstavljajo veliko nevarnost za bolnika. Pripeljejo lahko do različnih komplikacij in neustreznega zdravljenja. Tovrstne napake imajo negativen vpliv tudi na ugled zdravstvene ustanove. Poleg tega lahko pride do nepotrebnih stroškov in zmanjšane integritete zdravstvenih podatkov.
Kako preprečimo podvajanje zdravstvene dokumentacije?
Tehnološke inovacije imajo vedno pomembnejše mesto na področju zdravstva in zdravstvene nege. Digitalne posodobitve lahko bistveno izboljšajo vse vidike zdravstvene nege — olajšajo proces odločanja, optimizirajo porabljen čas in vire, izboljšajo dnevno komunikacijo ter podpirajo neprekinjeno spremljanje in dokumentiranje zdravstvenega stanja pacienta. Prav tako lahko izboljšajo varnost na nekaterih področjih oskrbe, na primer pri distribuciji zdravil in vodenju zdravstvene dokumentacije. Z digitaliziranimi sistemi so podatki o pacientu medicinskim sestram na voljo v pregledni in jasni obliki. To lahko bistveno pripomore h kakovosti negovalne prakse in izboljša zdravstvene procese.
Zato lahko s tehnološko naprednimi rešitvami, kot je npr. brezžični sestrski klicni sistem, učinkovito optimizirate delovne procese, razbremenite zdravstveno osebje nepotrebnih nalog ter izboljšate kakovost in učinkovitost zdravstvenih storitev.
Če pogledamo napreden sestrski klicni sistem NurseCare, ta v eni napravi združuje sestrski klicni sistem ter upravljanje in dokumentiranje zdravstvene nege. Vse te informacije so povezane z obstoječim informacijskim sistemom zdravstvene ustanove, kar preprečuje nevarnost podvajanja podatkov in druge morebitne napake v dokumentaciji.
NurseCare medicinskim sestram omogoča shranjevanje in dostop do kartotek pacientov neposredno prek zaslona na dotik v bolnikovi sobi ali na hodniku. Prav tako odpravlja potrebo po prepisovanju fizičnih zapisov v elektronsko obliko, kar prihrani dragocen čas in energijo. Če povzamemo, NurseCare ima to sposobnost, da optimizira delovne procese, zdravstveno osebje razbremeni nepotrebnih dejavnosti in nalog ter izboljša kakovost in učinkovitost zdravstvenih storitev.
S sobnim prikazovalnikom na dotik NurseTab lahko osebje shranjuje informacije za posamezno sobo, kot so npr. prijavljeno osebje v sobi, čas njihovega prihoda, opravljene storitve, porabljen čas, identiteta pacienta in zapiski osebja. To pomaga medicinskim sestram pri hitrejšem in bolj učinkovitem opravljanju dela in jim daje čas, da se namesto na administrativne naloge osredotočijo na paciente.
Sistem zmanjšuje zamudno delo s papirologijo in samim vnašanjem podatkov o pacientu. Spremljanje in beleženje podatkov poteka neprekinjeno, kar sistemu omogoča, da takoj opozori na morebitne težave in tako pripomore k boljšim izidom za pacienta in tudi za medicinske sestre.
En sistem, ki deluje kot eno telo
Človeške napake so del življenja in na srečo obstajajo sistemi, ki nam pomagajo, da je teh napak čim manj. Vpeljava tehnoloških rešitev v zdravstveno nego ima veliko prednosti in omogoča veliko izboljšav. Najpomembnejša med njimi je nedvomno izboljšana skrb za pacienta pri vsakem koraku zdravstvene nege.
Z informacijami vedno pri roki lahko medicinske sestre sprejemajo boljše odločitve in naredijo manj napak pri načrtovanju in izvajanju nege. V pomoč jim je tudi večja baza uporabnih informacij in zmanjšana količina administrativnega dela. Integracija enega sistema, ki deluje celostno kot eno telo, harmonizira delovni proces in prinaša boljše končne rezultate.