Zdravstvena dokumentacija ima ključnu ulogu u pružanju kvalitetne zdravstvene skrbi. Uz pomoć naprednih tehnologija možete uvesti brojna poboljšanja. Provjerite koja!
Zdravstvena dokumentacija ima ključnu ulogu u pružanju kvalitetne zdravstvene skrbi. Stalni nedostatak vremena kriv je što se dokumentacija često doživljava kao nužno zlo i gubitak dragocjenog vremena za zdravstvenu njegu. Zbog toga u zdravstvenim ustanovama i dalje dolazi do dupliciranja ili gubitka dokumentacije. To se događa još češće ako je dokumentacija pohranjena u papirnatom, a ne elektroničkom obliku.
Srećom, uz pomoć naprednih tehnologija možete uvesti brojna poboljšanja dokumentiranja u zdravstvu. Da vidimo koji i kako mogu pomoći i vama!
Što je dokumentiranje u zdravstvu?
Zdravstvena dokumentacija je pregledan popis provedene i planirane zdravstvene njege pacijenata od strane kvalificiranih medicinskih sestara i drugih zdravstvenih djelatnika. Sadrži informacije koje prate pojedinačne korake zdravstvene njege i dio su međunarodno prihvaćenog procesa. Sastoji se od pet koraka:
- Ocjenjivanje
- Sestrinska dijagnoza
- Planiranje
- Izvršenje
- Evaluacija
Što obuhvaća proces zdravstvenog dokumentiranja?
Dokumentacija u zdravstvenoj njezi najvećim se dijelom sastoji od anamneze bolesnika koja se navodi u prijamnom listu. Sljedeći korak je ocjena, nakon koje slijedi plan zdravstvene njege i izvješće o napretku. Pogledajmo korake malo detaljnije.
#1 Prijem
Prijamni list je osnovni popis u zdravstvenoj dokumentaciji. Navodi status bolesnika, razloge prijema i početne upute za njegu pacijenta. Prilikom prijema bolesnika u zdravstvenu ustanovu popunjavaju ga medicinske sestre. Sadrži osnovne informacije za daljnju ocjenu — od pacijentova datuma rođenja do njegove obiteljske povijesti bolesti.
# 2 Ocjena
Ocjena bilježi proces uzimanja anamneze pacijenta, čimbenike povezane s tim i rezultat anamneze. Tijekom ovog procesa medicinske sestre prikupljaju, provjeravaju, analiziraju i prenose informacije o zdravstvenoj njezi pacijenta. Ocjena je temelj svih kasnijih faza sestrinskog procesa.
#3 Plan zdravstvene njege
Plan zdravstvene njege je klinički dokument koji bilježi proces zdravstvene njege. Dokument izrađuju medicinske sestre na temelju svojih zadataka i služi kao plan daljnje njege pacijenta.
#5 Izvješće o napretku
Izvješće o napretku sadrži aktivnosti i zapažanja u procesu zdravstvene njege. Svrha mu je praćenje i kontrola tijeka zdravstvene njege.
Zašto je zdravstvena dokumentacija važna?
Zdravstvena dokumentacija pacijenta sadrži detaljan prikaz kvalitete pruženih zdravstvenih usluga. Detaljna i učinkovita dokumentacija osigurava kvalitetu njege, štedi vrijeme i sprječava dupliciranje ili pogreške u zdravstvenoj njezi.
Zdravstvena dokumentacija važna je iz više razloga.
- Ima ključnu ulogu u komunikacijskom tijeku između svih interdisciplinarnih timova uključenih u njegu pacijenta.
- Važna je i s pravnog aspekta jer predstavlja jedini popis tijeka liječenja i služi kao dokaz u slučaju tužbi te zlouporaba.
- Ima edukativnu vrijednost jer bilježi dijagnozu bolesnika, moguće napredovanje bolesti, dijagnostičke nalaze i promjene u ponašanju bolesnika.
- Omogućuje uvid u financijsko planiranje i troškove zdravstvene skrbi.
- Pomaže u procesu planiranja skrbi za pacijenta.
- Poboljšava kvalitetu zdravstvene njege i sprječava pogreške te dupliciranje.
Dokumentacija u zdravstvenoj njezi mora biti detaljna, organizirana, sveobuhvatna, aktualna i utemeljena na činjenicama.
Što je dupliciranje podataka u zdravstvenoj dokumentaciji?
Duplicirane zdravstvene kartoteke odnose se na slučajeve kada jedan pacijent ima dva ili više zdravstvenih kartona unutar iste ustanove. Drugi primjer pogreške su datoteke u kojima su podaci o zdravstvenoj njezi pacijenta greškom prepisani iz podataka o drugom pacijentu.
Glavni razlozi dupliciranja i pogrešaka u zdravstvenoj dokumentaciji su:
- Greške pri unosu podataka,
- ime pacijenta postoji u nekoliko verzija,
- nedostatak odgovarajućeg prijenosa podataka između različitih sustava koje koristi zdravstvena ustanova,
- prijenos dokumentacije iz papirnatog u elektronički oblik.
Duplicirana medicinska dokumentacija i nepravilnosti u zdravstvenoj dokumentaciji mogu dovesti do pogrešaka u procesu liječenja i stoga predstavljaju veliki rizik za pacijenta. Mogu dovesti do raznih komplikacija i neadekvatnog liječenja. Pogreške ove vrste također negativno utječu na ugled zdravstvene ustanove. Osim toga, može doći do nepotrebnih troškova i smanjene cjelovitosti zdravstvenih podataka.
Kako spriječiti dupliciranje zdravstvene dokumentacije?
Tehnološke inovacije igraju sve važniju ulogu u području zdravstva i zdravstvene njege. Digitalna ažuriranja mogu značajno poboljšati sve aspekte zdravstvene njege — pojednostaviti proces donošenja odluka, optimizirati vrijeme i resurse, poboljšati dnevnu komunikaciju i podržati kontinuirano praćenje i dokumentiranje zdravstvenog stanja pacijenta. Također mogu poboljšati sigurnost u nekim područjima skrbi, poput distribucije lijekova i vođenja zdravstvene dokumentacije. Uz digitalizirane sustave, podaci o pacijentu dostupni su medicinskim sestrama u transparentnom i jasnom obliku. Time se može značajno pridonijeti kvaliteti sestrinske prakse i poboljšati zdravstvene procese.
Stoga uz tehnološki napredna rješenja, kao što je npr. bežični sestrinski pozivni sustav, učinkovito optimizirate radne procese, rasterećujete zdravstveno osoblje nepotrebnih zadataka i poboljšavate kvalitetu te učinkovitost zdravstvenih usluga.
Primjerice, napredni sestrinski pozivni sustav NurseCare u jednom uređaju kombinira sestrinski pozivni sustav, upravljanje zdravstvenom njegom i njezino dokumentiranje. Sve te informacije povezuju se s postojećim informacijskim sustavom zdravstvene ustanove, čime se sprječava rizik od dupliciranja podataka i drugih mogućih pogrešaka u dokumentaciji.
NurseCare omogućuje medicinskim sestrama pohranu i pristup kartotekama pacijenata izravno s dodirnog zaslona u pacijentovoj sobi ili na hodniku. Također eliminira potrebu za prepisivanjem fizičkih zapisa u elektronički oblik, čime se štedi dragocjeno vrijeme i energija. Ukratko, NurseCare ima sposobnost optimizacije radnih procesa, oslobađa zdravstveno osoblje nepotrebnih aktivnosti i zadataka te poboljšava kvalitetu i učinkovitost zdravstvenih usluga.
Uz sobni dodirni zaslon NurseTab osoblje može pohraniti informacije za svaku pojedinu sobu, kao što su npr. prijavljeno osoblje u sobi, vrijeme dolaska osoblja, pružene usluge, provedeno vrijeme, identitet pacijenta i bilješke osoblja. To pomaže medicinskim sestrama da rade brže i učinkovitije, dajući im vremena da se usredotoče na pacijente umjesto na administrativne zadatke.
Sustav smanjuje dugotrajan rad s papirologijom i unosom podataka o pacijentu. Praćenje i bilježenje podataka je kontinuirano, omogućujući sustavu da odmah upozori na potencijalne probleme te pomažući u poboljšanju ishoda za pacijenta, kao i za medicinske sestre.
Jedan sustav koji radi kao jedno tijelo
Ljudske pogreške dio su života, a srećom postoje sustavi koji nam pomažu da te pogreške svedemo na minimum. Uvođenje tehnoloških rješenja u zdravstvenu njegu ima mnoge prednosti i omogućuje mnoga poboljšanja. Najvažniji od njih je nedvojbeno poboljšana skrb za pacijenta na svakom koraku zdravstvene njege.
Uz informacije koje su uvijek pri ruci, medicinske sestre mogu donositi bolje odluke i činiti manje pogrešaka pri planiranju i pružanju njege. Pomaže im i veća baza korisnih informacija i smanjena količina administrativnog posla. Integracija jednog sustava koji radi kao jedinstveno tijelo usklađuje proces rada i donosi bolje konačne rezultate.